<
Prosimy o wykonanie badań:
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Ulica i numer domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Stanowisko pracy:
Proszę wybrać odpowiednie czynniki szkodliwe dla zdrowia:

praca bez określonego czynnika narażenia i/lub uciążliwości
praca zmianowa
praca na wysokości do 3 metrów
praca na wysokości powyżej 3 metrów
praca przy monitorze ekranowym do 4 godzin dziennie
praca przy monitorze ekranowym powyżej 4 godzin dziennie
nadmierny i długotrwały wysiłek głosowy
prace wymagające pełnej sprawności psychoruchowej
hałas
praca fizyczna związana z wydatkiem energetycznym na pracę powyżej 1500 kcal/8 godz. dla mężczyzn i powyżej 1000 kcal/8 godz. dla kobiet
mikroklimat gorący
mikroklimat zimny
niekorzystne czynniki psychospołeczne, zagrożenia wynikające z monotonii pracy
niekorzystne czynniki psychospołeczne, zagrożenia wynikające z narażenia życia
niekorzystne czynniki psychospołeczne, zagrożenia wynikające z pracy na stanowiskach decyzyjnych i związanych z odpowiedzialnością
pył organiczny pochodzenia roślinnego i zwierzęcego
drgania mechaniczne (wibracja miejscowa) przekazywane na kończyny górne
ludzki wirus niedoboru odporności (HIV)
oświetlenie nadmierne
oświetlenie niedostateczne
praca w pozycji wymuszonej
praca wymagająca ruchów monotypowych kończyn
prątek gruźlicy
promieniowanie i pola elektromagnetyczne
promieniowanie nadfioletowe
promieniowanie podczerwone
pyły nieorganiczne (zawierające poniżej 10% wolnej krzemionki)
pyły nieorganiczne (zawierające powyżej 10% wolnej krzemionki)
wirus zapalenia wątroby typ B (HBV)
wirus zapalenia wątroby typ C (HCV)

INNE
Wyniki pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia (lub "nie wykonywano"):
Uwagi: